Formulir Persetujuan Distribusi Obat

Bukti Pemberian Edukasi Obat dan Pengantaran Obat

No. RM

Huruf/angka diperbolehkan (3–30 karakter).

Nama Pasien / Pemesan

Alamat Pengiriman

Tanggal Lahir

Tidak boleh melebihi hari ini.

No. WhatsApp

Format: 08… atau +62…

Tanggal Pengiriman

Minimal hari ini.

Telah mengisi identitas lengkap.
Segala bentuk kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab petugas pengantar (PT. POS Indonesia) dan pasien.

Saya telah menerima edukasi/informasi obat dari petugas farmasi dan menyetujui distribusi ke alamat terdaftar.

Tanda Tangan Pasien